Kontakt

Ich wünsche eine Impfung mit dem Covid-19-Impfstoff von BioNTech/Pfizer

Ich habe keine weiteren Fragen und wünsche kein ärztliches Aufklärungsgespräch.

Ich habe den Verdacht auf Affenpocken und möchte gern einen Termin zur Abklärung

Ich bestätige, dass ich bereits Patient in Ihrer Praxis bin.

AU seit:

AU bis:

Verlängerung benötigt bis:

Ich bestätige, dass die Erstausstellung der AU-Bescheinigung in Ihrer Sprechstunde erfolgte und durch mich nun eine Verlängerung beantragt wird.

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass Anträge zur Erstausstellung einer AU über dieses Formular nicht bearbeitet werden.

AU seit:

AU bis:

Ich bestätige, dass ich in diesem Quartal bereits in Ihrer Praxis war.

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass Anträge zur Erstausstellung einer AU nicht bearbeitet werden, wenn ich im aktuellen Quartal noch nicht bei Ihnen in der Praxis war.